Formulário Farmacovigilância

Paciente

Iniciais ou nome:

Sexo:

Idade:

Altura:

Peso:

Telefone de contato:

E-mail:

Em caso de gravidez, indique o tempo de gestação:

Paciente possui alguma doença? Se sim, qual?

Produto Diffucap Chemobras

Nome do produto:

Lote:

Validade:

Via de Administração:

Por qual motivo está usando?

Foi prescrito pelo médico?

Como é utilizado (quantidade/quantas vezes ao dia)?

Início do tratamento:

Término do tratamento (se estiver utilizando ainda, deixar em branco):Término do tratamento (se estiver utilizando ainda, deixar em branco):

Evento Adverso

Descreva aqui o histórico do ocorrido:

Eventos adversos (EA) apresentados:

Data de início: Os eventos adversos foram tratados?

Suspendeu o uso do evento adverso?

Procurou ajuda médica?

Paciente faz uso de outros medicamentos? Se sim, qual?

Relator (Só preencher este campo se for profissional de saúde)

Nome:

E-mail:

Telefone de contato:

Está vinculado a alguma Instituição de saúde e hospital?