Pharmacovigilance Form

Patient

Iniciais ou nome:

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Telefone de contato:

E-mail:

Em caso de gravidez, indique o tempo de gestação:

Paciente possui alguma doença? Se sim, qual?

Diffucap Chemobras Product

Nome do produto:

Lote:

Validade:

Via de Administração:

Por qual motivo está usando?

Foi prescrito pelo médico?

Como é utilizado (quantidade/quantas vezes ao dia)?

Início do tratamento:

Término do tratamento (se estiver utilizando ainda, deixar em branco):Término do tratamento (se estiver utilizando ainda, deixar em branco):

Adverse Event

Descreva aqui o histórico do ocorrido:

Eventos adversos (EA) apresentados:

Data de início: Os eventos adversos foram tratados?

Suspendeu o uso do evento adverso?

Procurou ajuda médica?

Paciente faz uso de outros medicamentos? Se sim, qual?

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Está vinculado a alguma Instituição de saúde e hospital?